Une approche de santé publique en matière de plaidoyer politique

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INTRODUCTION

La pratique de la santé publique est une approche visant à maintenir et à améliorer la santé des populations. Elle repose sur les principes de justice sociale, le respect des droits de la personne et de l’équité, l’élaboration de politiques et de pratiques fondées sur des données probantes, ainsi que la prise en compte des déterminants fondamentaux de la santé. Ses principaux champs d’action comprennent la promotion de la santé, la protection de la santé, la surveillance de la santé des populations et la prévention des décès, des maladies, des blessures et des incapacités.

Au-delà de ces compréhensions largement partagées, l’Association canadienne de santé publique (ACSP) adhère à certaines dimensions supplémentaires de ce que nous considérons comme une approche de santé publique, orientée vers notre mission de plaidoyer politique et d’avancement des pratiques visant à améliorer la santé des populations au Canada. Bien que les professionnel·le·s de la santé invoquent fréquemment une « perspective de santé publique » ou une « approche de santé publique », il n’existe pas de définition faisant autorité de ces notions. L’ACSP présente sa propre compréhension du domaine dans le document évolutif La santé publique : un cadre conceptuel.

Le présent document vise à résumer la perspective qui éclaire les activités de l’ACSP en matière d’élaboration de politiques et de plaidoyer. Il présente quatre dimensions principales que nous considérons comme les fondements conceptuels de notre approche actuelle du plaidoyer politique :

les objectifs d’une approche de santé publique ;
les valeurs fondamentales ;
les données probantes comme fondement de l’action ;
la nature politique de la santé publique.

OBJECTIFS D’UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE

Conformément à la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé de 1986 (Organisation mondiale de la Santé, 2012), l’ACSP considère que la santé et le bien-être des populations sont façonnés par un ensemble de facteurs modifiables : les comportements individuels, l’accès aux soins de santé et l’ensemble des conditions dans lesquelles les personnes vivent, apprennent, jouent, travaillent et vieillissent. Comme l’indique la Charte de Genève pour le bien-être (Organisation mondiale de la Santé, 2021), dans le contexte actuel de crises planétaires multiples, la promotion de la santé doit reposer sur « une vision positive de la santé intégrant le bien-être physique, mental, spirituel et social », en reconnaissant que ces conditions sont façonnées par « les déterminants écologiques, politiques, commerciaux, numériques et sociaux de la santé et des iniquités en santé, au sein des groupes sociaux et entre eux ». En conséquence, la santé publique doit plaider en faveur « d’investissements intégrant la santé et le bien-être planétaires, sociétaux, communautaires et individuels, ainsi que de changements aux structures sociales afin de permettre aux personnes de mieux maîtriser leur vie et leur santé ». L’ancienne administratrice en chef de la santé publique du Canada, la Dre Theresa Tam, souligne que l’amélioration de ces conditions pour obtenir de meilleurs résultats en santé exige des efforts concertés sur de multiples plans : non seulement des interventions fondées sur des données probantes dans les sphères sociale, économique et environnementale, mais aussi l’action des communautés et le leadership des responsables publics (Agence de la santé publique du Canada, 2023).

Étant donné que les modes historiques et contemporains de répartition des ressources et de discrimination sous-tendent des profils systématiquement différenciés de santé et de bien-être au sein des populations et entre elles, une approche de santé publique doit mettre l’accent sur la poursuite de l’équité en santé, c’est-à-dire la création de conditions permettant à toutes les personnes d’atteindre leur plein potentiel de santé et de bien-être. Comme l’indique la Charte de Genève, l’avancement de l’équité en santé exige de s’attaquer aux « différences injustes, évitables ou corrigibles [en matière de santé et de bien-être] entre des groupes de personnes, qu’ils soient définis socialement, économiquement, démographiquement ou géographiquement, ou selon d’autres dimensions de l’inégalité (p. ex. le sexe, le genre, l’origine ethnique, le handicap ou l’orientation sexuelle) ». Pour répondre à ces différences, la santé publique doit « chercher à transformer les institutions, les politiques et les pratiques qui entraînent une répartition inéquitable du pouvoir et des ressources » (Centre de collaboration nationale des déterminants de la santé, 2023).

Cet engagement envers l’équité en santé se reflète dans la mission organisationnelle de l’ACSP, qui vise à « améliorer la santé de l’ensemble des personnes et des communautés au Canada, en particulier celles qui font face à des désavantages structurels ». Il est important de préciser que la priorisation de la santé des personnes confrontées à des désavantages structurels n’exclut pas d’autres populations plus avantagées sur le plan structurel ou plus nombreuses des préoccupations de la santé publique. Toutefois, l’évaluation des risques et des bénéfices relatifs, ainsi que la prise en compte d’intérêts divers au sein de populations différemment situées et de tailles variables, engendrent des tensions persistantes dans l’établissement des priorités de plaidoyer, l’élaboration de recommandations stratégiques et la navigation des structures politiques.

VALEURS FONDAMENTALES GUIDANT NOTRE TRAVAIL

Justice sociale et droits de la personne
Les engagements fondamentaux largement reconnus qui sous-tendent une approche de santé publique sont ancrés dans les concepts de justice sociale et de droits de la personne. La justice sociale — le principe selon lequel les institutions sociétales doivent permettre à toutes les personnes de mener une vie épanouissante et de contribuer à leur communauté — se reflète notamment à l’article 7 de la Charte canadienne des droits et libertés (Gouvernement du Canada, 2025), qui garantit « le droit à la vie, à la liberté et à la sécurité de la personne » et le droit de ne pas en être privé sauf en conformité avec les principes de justice fondamentale.

De nombreux éléments du système juridique canadien, de même que la ratification par le Canada de divers traités des Nations Unies, suggèrent que le droit à la santé au Canada « continue d’évoluer le long d’un continuum, allant d’un droit étroit aux services de santé vers un droit à la protection de la santé, puis vers un droit plus large aux déterminants de la santé » (Jones, 2022). La compréhension qu’a l’ACSP d’une approche de santé publique favorisant le droit à la protection de la santé et aux déterminants de la santé évolue parallèlement aux changements des normes juridiques et sociétales.

Réduction des méfaits
L’approche de santé publique de l’ACSP est également ancrée dans un engagement éthique de principe envers la réduction des méfaits, qui privilégie de manière pragmatique la compassion, la dignité et le respect de l’autonomie en cherchant à « rejoindre les personnes là où elles se trouvent », y compris lorsque leur situation ou leurs choix augmentent les risques pour leur santé (AHS Harm Reduction Team, 2019). L’éthique de la santé publique reconnaît que, dans un monde imparfait où les risques de préjudice ne peuvent ni ne doivent être entièrement éliminés, « la réduction des méfaits constitue un moyen puissant de promouvoir la justice en santé et de réduire la stigmatisation » (Goldberg, 2023). En 2024, l’ACSP a présenté sa vision d’une approche de santé publique en matière de réduction des méfaits dans son Cadre pour une approche de santé publique de l’usage de substances (Association Canadienne de santé publique, 2024). Bien que ce cadre porte spécifiquement sur l’usage de substances, les principes de la réduction des méfaits s’appliquent bien au-delà de ce contexte, à de nombreuses situations où les choix individuels comportent des risques pour la personne concernée. Son engagement fondamental repose sur l’idée que « les personnes ont le droit de prendre des décisions concernant leur propre santé et leur bien-être » et qu’elles « sont les mieux placées pour comprendre leurs besoins et préférences ». Le rôle privilégié de la santé publique consiste à « autonomiser les personnes en respectant leur autonomie, en les soutenant dans la prise de décisions éclairées et en veillant à ce que leur voix soit au centre des décisions concernant leurs soins ».

Vérité et réconciliation avec les peuples autochtones
La santé publique au Canada a l’obligation particulière de s’attaquer aux iniquités qui affectent la santé et le bien-être des peuples autochtones (Premières Nations, Inuits et Métis), et de le faire d’une manière qui respecte les priorités et les pratiques exemplaires définies par les peuples autochtones eux-mêmes. Le point de départ de toute réponse en santé publique consiste à reconnaître que les iniquités actuelles trouvent leur origine dans les effets historiques et contemporains du racisme, de la colonisation, du génocide culturel et de la violence structurelle, ainsi que dans la dépossession des terres, des cultures, des spiritualités, des langues et des systèmes économiques et de gouvernance traditionnels. Les rapports de la Commission de vérité et réconciliation et les Appels à l’action qui en découlent documentent ces réalités et proposent des recommandations pour y répondre. D’autres principes essentiels figurent dans le rapport final de 2019 de l’Enquête nationale sur les femmes et les filles autochtones disparues et assassinées, qui appelle les gouvernements et les prestataires de services de santé à reconnaître et à soutenir l’expertise des peuples autochtones dans la prise en charge et la guérison de leurs communautés, par des services conçus et offerts par eux, et ancrés dans les pratiques communautaires, les visions du monde, les cultures, les langues et les valeurs autochtones (Enquête nationale sur les femmes et les filles autochtones disparues et assassinées, 2019). Ces rapports canadiens s’appuient sur la Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones (Nations Unies, 2007), qui affirme notamment les droits à la vie individuelle et collective, à l’intégrité, à la liberté et à la sécurité, ainsi que le droit aux médecines et aux pratiques de santé traditionnelles et à un accès égal aux conditions permettant d’atteindre le meilleur état de santé physique et mentale possible.

Les praticien·ne·s de la santé publique autochtones et non autochtones développent et font évoluer de manière continue l’application de ces appels fondés sur les droits et la justice dans les divers domaines de la pratique en santé publique (Hendry et al., 2025). L’ACSP considère que les pratiques exemplaires d’une approche de santé publique comprennent notamment :

le rôle d’allié·e dans l’établissement actif de relations avec les professionnel·le·s et les organisations autochtones en santé publique, et le soutien de leurs priorités et initiatives ;
l’adoption d’une approche fondée sur les distinctions afin de cerner et de réduire les iniquités en santé chez les Premières Nations, les Inuits et les Métis, et de soutenir leurs capacités en matière de gouvernance, de prestation de services et de recherche en santé publique ;
le renforcement des capacités d’une main-d’œuvre autochtone en santé afin d’offrir des services de santé et de bien-être à leurs peuples, au sein de systèmes de santé adéquatement financés, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de leurs communautés ;
le soutien de la souveraineté autochtone sur les données liées à la santé, comprise comme le droit des Premières Nations, des Inuits et des Métis de posséder, de contrôler, d’accéder et de gérer l’information concernant leurs communautés (Schnarch, 2004) ;
la reconnaissance du rôle central des savoirs et des pratiques de guérison traditionnels dans les services de santé destinés aux peuples autochtones, ainsi que de la nécessité de mobiliser les savoirs autochtones aux côtés de la science occidentale dans les processus décisionnels qui font avancer les priorités autochtones ;
l’identification, la contestation et le démantèlement du racisme anti-autochtone enraciné dans les systèmes, les institutions et les politiques de santé.

Lutte contre le racisme et la discrimination
Pour faire progresser la justice sociale, les droits de la personne et l’équité en santé, une approche de santé publique doit comprendre les mécanismes structurels et les effets inéquitables sur la santé du racisme et des autres formes de stigmatisation et de discrimination, et viser à les déconstruire par des politiques globales touchant de multiples secteurs (Clark et al., 2022). Cela exige de reconnaître les identités et les expériences intersectionnelles des groupes racisés et d’autres populations privées d’équité. Il faut également s’attacher à repérer et à éliminer le racisme au sein même des systèmes de santé publique, notamment par la collecte, la gouvernance et l’utilisation responsables de données désagrégées, ainsi que par des changements aux structures, aux politiques et aux pratiques organisationnelles et institutionnelles (CCNDS et IRSC-ISPP, 2023). L’orientation de l’ACSP en matière de plaidoyer dans ces domaines est ancrée dans la section « Valeurs » de son énoncé de mission et de vision.

Gérer les valeurs et les principes de la santé publique
L’approche de santé publique de l’ACSP reconnaît l’existence de tensions internes entre les valeurs et les principes de ce champ de pratique. Par exemple, une orientation administrative utilitariste visant à maximiser l’efficacité de l’utilisation des ressources pour améliorer la santé à l’échelle populationnelle peut entrer en tension avec une approche de réduction des méfaits centrée sur la personne, qui privilégie l’autonomie individuelle, le bien-être holistique et l’équité en santé. La gestion de ces tensions repose sur la compréhension que l’objectif de la santé publique est d’améliorer la santé des populations d’une manière conforme à des valeurs sociales essentielles (Bellefleur et Keeling, 2016).

LES DONNÉES PROBANTES COMME FONDEMENT DE L’ACTION

L’ACSP conçoit une approche de santé publique comme s’appuyant sur de multiples formes de données probantes ainsi que sur des principes directeurs d’analyse et de prise de décision. Elle repose sur une base de données robuste, exacte et valide, composée de recherches scientifiques, de caractéristiques des populations, ainsi que de leurs besoins, valeurs et préférences (Brownson et al., 2009). Ces données comprennent la recherche en santé publique, la surveillance et l’épidémiologie, les savoirs communautaires, ainsi que l’expertise des professionnel·le·s et des personnes ayant une expérience vécue ou actuelle. Les savoirs autochtones constituent également une composante essentielle de la base de données probantes relatives à la santé et au bien-être des Premières Nations, des Inuits et des Métis, de même que de l’ensemble de la population. Les analyses, les interventions et les décisions en santé publique doivent aussi être éclairées par les connaissances issues de champs scientifiques et stratégiques connexes portant sur les déterminants de la santé.

Un aspect important de l’approche de santé publique de l’ACSP réside dans la reconnaissance du caractère évolutif de la base de données probantes, à mesure que de nouveaux paradigmes de production des connaissances émergent et que des approches conceptuelles renouvelées ouvrent de nouvelles perspectives sur les déterminants de la santé et du bien-être. Au cours de la dernière décennie, par exemple, l’analyse, la recherche et le plaidoyer en santé publique ont évolué de manière significative dans les cadres conceptuels de la santé planétaire (Planetary Health Alliance, 2025), de la santé publique numérique (Iyamu et al., 2024), des déterminants commerciaux de la santé (Organisation mondiale de la Santé, 2025), ainsi que des environnements informationnels et de la confiance (Palmer et Gorman, 2025).

Une approche de santé publique doit mobiliser les données probantes pour analyser les risques et déterminer les priorités d’action dans des contextes de risques multidimensionnels et de ressources limitées. L’évaluation des risques permet d’identifier la nature et la probabilité des effets négatifs sur la santé associés à des causes en amont spécifiques. Les décisions d’intervention peuvent s’appuyer sur le principe de précaution, soit une approche de gestion des risques en situation d’incertitude scientifique, lorsque les risques connus justifient une intervention prudente avant même que les connaissances scientifiques ne soient définitives (Ducas, 2016; Pinto-Bazurco, 2020). Ainsi, la prise de décision en santé publique ne repose pas uniquement sur des preuves démontrées de l’efficacité des interventions, mais aussi sur des données indiquant leur potentiel de réussite. Une autre dimension essentielle consiste à prendre en compte le risque relatif, afin d’établir des priorités d’intervention dans des contextes où de multiples risques pour la santé touchent des populations diverses, et où d’autres valeurs et priorités sociales non exclusivement liées à la santé sont également en jeu.

L’approche de l’ACSP reconnaît que ces différentes formes de données probantes et de principes décisionnels ne convergent pas toujours vers une seule voie d’action manifestement correcte. Cela s’explique notamment par le fait que :

différentes sources ou types de données peuvent entrer en conflit ou sembler difficilement comparables ;
la recherche et l’engagement des parties prenantes ou des communautés se déroulent dans des conditions imparfaites ;
l’évaluation des risques et des impacts sur divers groupes de population peut varier selon les points de vue ;
les individus et les communautés n’accordent pas tous la même priorité aux risques ou aux bénéfices liés à la santé par rapport à d’autres biens et valeurs sociétaux importants.

Une analyse et un plaidoyer responsables exigent de reconnaître ces considérations complexes, tout en explicitant les engagements en matière de données probantes et de valeurs qui sous-tendent les recommandations proposées.

LA NATURE POLITIQUE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

De nombreux·ses praticien·ne·s de la santé publique conçoivent leur travail comme apolitique. Présenter la santé publique comme une science de la santé peut donner l’impression qu’elle se situe au-dessus de la politique partisane, dans une position d’autorité permettant de formuler des conseils préventifs fondés sur des données probantes, tout en conservant une distance critique à l’égard des actions des responsables élus.

À l’inverse, l’ACSP considère que la santé publique est intrinsèquement politique, dans la mesure où elle s’inscrit dans un contexte sociétal caractérisé par une diversité de valeurs, d’intérêts, de croyances et de priorités politiques. Comme d’autres entreprises publiques relevant de l’action gouvernementale, la santé publique est sujette à des débats sur l’autorité et la responsabilité décisionnelles, les modalités de prise de décision, les principes de priorisation des ressources, ainsi que sur la légitimité des parties prenantes et des types de données à considérer (Cairney 2025a; Cairney 2025b). Dans ce contexte politique, la prise de décision en santé publique ne peut pas — et ne devrait pas — reposer uniquement sur les données probantes. Elle s’appuie plutôt sur les meilleures données disponibles à un moment donné, tout en tenant compte du contexte plus large de l’espace public dans lequel les décideur·euse·s en santé publique exercent leur autorité aux côtés d’acteur·rice·s d’autres sphères politiques et stratégiques (Kothari et Smith, 2022).

Pour avoir une réelle portée, une approche de santé publique doit reconnaître ce contexte et adapter ses stratégies de plaidoyer en conséquence. Cela implique notamment de plaider en faveur de systèmes de santé publique dotés des structures administratives, des pouvoirs, des ressources financières et humaines, et de la base de données probantes nécessaires à l’accomplissement de leur mandat (ACSP, 2022). Cela suppose également une compréhension pragmatique des processus et des contraintes politiques, afin de s’allier à des partenaires d’autres secteurs stratégiques pour agir sur l’ensemble des déterminants de la santé.

Reconnaître que la santé publique est politiquement située signifie aussi reconnaître que ses valeurs et ses objectifs fondamentaux ne bénéficient pas automatiquement d’une priorité dans les arènes plus larges de la politique publique. Il fait partie intégrante de la mission de la santé publique de convaincre ses allié·e·s et le public que leurs valeurs et leurs intérêts convergent avec ceux de la santé publique. Toutefois, cet effort doit s’amorcer par la reconnaissance qu’une société canadienne pluraliste — tout comme les ordres politiques qui la gouvernent — est traversée par une grande diversité de valeurs, d’objectifs, de préférences et de priorités en matière de risques, au-delà des considérations strictement sanitaires.

Cette orientation sensible aux réalités politiques suppose un pragmatisme allant au-delà des compétences formellement définies en matière de plaidoyer en santé publique (Centres de collaboration nationale en santé publique, 2025). Elle se traduit par une approche de plaidoyer à double perspective, visant à la fois des avancées à long terme en matière de santé des populations et d’équité en santé, et des gains plus pragmatiques relevant, à court terme, de l’art du possible. L’ACSP décrit ses priorités et stratégies de plaidoyer dans un document distinct portant sur son processus d’élaboration des politiques.

CONCLUSION

Pris dans leur ensemble, ces éléments définissent la conception qu’a l’ACSP, en 2025, d’une approche de santé publique en matière de plaidoyer politique : une approche qui poursuit des objectifs clairs en matière de santé des populations et d’équité, qui s’enracine dans des engagements durables envers la justice, la réconciliation et la réduction des méfaits, qui s’appuie sur des formes diverses de données probantes, et qui demeure attentive aux contextes politiques dans lesquels les décisions sont prises. Ce document de travail ne vise pas à prescrire une définition unique et figée de l’approche de santé publique, mais plutôt à exposer les principes et les perspectives qui orientent actuellement le travail de plaidoyer de l’ACSP. À mesure que les défis en santé publique et les conditions sociétales évoluent, notre compréhension et notre pratique évolueront également. En rendant explicites ses fondements conceptuels, l’ACSP cherche à renforcer l’intégrité de son travail politique, à favoriser le dialogue au sein de la communauté de la santé publique et à contribuer aux efforts collectifs visant à créer les conditions de la santé et du bien-être pour l’ensemble des personnes au Canada.

RÉFÉRENCES

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