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Résumé des recommandations du Forum national sur la xénotransplantation (1997)


[ Source : Santé Canada Programme des produits thérapeutiques, juillet 1999. Pour en savoir plus ]
 

Introduction

La xénotransplantation, C’est a transplantation d’organes, de tissus ou de cellules viables entre deux espèces différentes. Cela peut désigner une greffe d’organe d’un type d’animal à un autre. Mais, dans le présent document, cette expression désigne surtout une transplantation d’un animal à un être humain. Les xénogreffons sont les cellules, les tissues et les organes viables utilisés dans le cadre de la xénotransplantation.

En novembre 1997, un forum national a réuni des experts d’une vaste gamme de spécialités afin de discuter de xénotransplantation, une expression qui définit l’intervention médicale visant à greffer chez un humain des tissus ou organes d’origine animale.

Les participants à ce forum comprenaient des médecins, des médecins vétérinaires, des groupes de protection des animaux, les programmes de santé publique, les gouvernements provinciaux, de même que les autorités fédérales de réglementation.

La raison d’être des recherches en xénotransplantation est de trouver des solutions de rechange aux greffes actuelles de tissus et d’organes d’origine humaine. Bien que ces interventions soient généralement très efficaces, il existe toujours une grave pénurie d’organes et de tissus humains destinés à la transplantation.

La xénotransplantation n’est pas une pratique médicale reconnue au Canada ni dans les autres pays industrialisés. Cependant, certains pays ont autorisé la conduite d’essais cliniques limités et contrôlés, permettants à des scientifiques médicaux d’expérimenter certaines interventions promettantes sur des volotaines consentants. Jusqu’à présent, Santé Canada n’a reçu aucune demande d’essai clinique comportant des xénogreffes.

Bien que la xénotransplantation ne soit pas encore pratiquée au Canada, Santé Canada estime que la population canadienne a le droit d’en comprendre les enjeux et d’exprimer son point de vue sur cette question. Le Canada pourra ainsi élaborer une réglementation appropriée, qui permettra de protéger les êtres humains et les animaux, au cas où la xénotransplantation s’avrerait être une intervention médicale acceptable, sûre et efficace.

L’usages de valves de porc dans le remplacement valvulaire cardique est déjà chose courante en médecine. Il faut cependant noter que ces tissus sont traités de façon à conserver leur structure fonctionelle, mais ne comportent aucune cellule vivante. Cette particularité les distingue des organes ou tissus viables qui seraient utilisés dans le cadre de la xénotransplantation.

Pour lancer cette vaste consultation publique, le Programme des produits thérapeutiques de Santé Canada a organisé le Forum national sur la xénotransplantation. Cette rencontre a permis à des gens ayant des connaissances ou expériences dans ce domaine d’échanger leurs opinions sur les enjeux cliniques, éthiques et réglementaires de la xénotransplantation Le présent document résume leurs discussions.

Questions relatives aux personnes

La population doit prendre part au débat

Il est impossible, pour l’instant, de savoir si nos chercheurs pourront un jour faire de la xénotransplantation une intervention courante, mais ce qui est certain, c’est que les Canadiens et Canadiennes doivent déjà réfléchir aux questions que cela soulève. Leurs opinions devraient d’ailleurs être tenues en considération à toutes les étapes du développement de ces techniques par les décideurs. Parmi les grandes préoccupations exprimées durant le Forum, notons :

  • quels sont les risques de ces nouvelles technologies pour les patients et la société en général?
  • quels sont les avantages de la xénotransplantation pour les malades ou les patients en phase terminale?
  • comment mesurer les avantages par rapport aux risques et aux questions d’éthique soulevées?

Le besoin de recherches scientifiques

Du point de vue médical, les obstacles à la xénotransplantation sont nombreux. Même dans les cas de greffe d’organes ou tissus humains sur un être humain, le système immunitaire cherche souvent à rejeter le greffon. On doit donc amoindrir la réponse immunitaire à l’aide de médicaments qui devront, dans bien des cas, être prescrits à vie. Bien entendu, les risques de rejet seront encore plus considérables si l’on utilise des organes ou tissus d’origine animale. Cette « incompatibilité biologique » est sans doute le plus grand défi de nos recherches en xénotransplantation.

L’incompatibilité biologique désigne la différence entre les caractéristiques des tissus d’un animal et ceux d’un être humain, ce qui complique extrêmement la xénotransplantation. L’incompatibilité est moins grande entre les êtres humaines et d’autres primates, mais elle s’accroît plus il y a de différences entre deux espèces. Théoriquement, les signes seraient des donneurs plus compatibles pour les humains, mais c’est ustement leur ressemblance biologique qui pose divers problèmes d’ordre éthique.

Certains risques touchent non seulement le patient, mais l’ensemble de la société. Par exemple, il est possible que des organes ou tissus prélevés sur un animal transmettent une infection que nous ne saurions pas dépister ou traiter chez un être humain. Cette infection pourrait ensuite être transmise à des parents du patient et continuer à se propager.

Zoonose : maladie animale qui peut être transmise à un être humain, comme la rage, la brucellose ou la maladie de la vache folle (maladie de Creutzfeldt-Jakob chez les humains). Xénozoonose : zoonose qui peut se transmettre par xénotransplantation.

Cependant, les participants au Forum ont tenu à préciser que les rares essais cliniques réalisés jusqu’ici n’avaient donné lieu à aucun cas de xénozoonose.

Les participants ont reconnu que :

  • Il faudra examiner avec soin les risques immunologiques et les risques de transmission de maladies infectieuses dans le cadre de recherches précliniques, avant de procéder à de véritables essais cliniques.
  • Il faudra procéder à des essais cliniques limités dans un contexte précis, afin de développer les techniques appropriées de xénotransplantation.
Les essais précliniques comprennent tous les tests effectués en laboratoire, mais ne peuvent porter sur aucun être humain. Les essais cliniques sont effectués sur des personnes volontaires et conscientes du contexte des recherches. Santé Canada n’autorise que les essais cliniques jugés sécuritaires et utiles pour l’avancement des connaissances médicales. Toutes les propositions d’essais cliniques doivent être approuvées par un comité d’éthique indépendant affilié à l’hôpital ou au centre de recherches concerné.

Plus précisément, le Forum a formulé les recommandations suivantes :

  • Pour que l’on puisse considérer la xénotransplantation comme une intervention médicale acceptable, la population canadienne devra en évaluer les avantages par rapport aux conséquences sociales, éthiques, et financières.
  • Les scientifiques doivent poursuivre leurs recherches sur les risques d’infection associés à la xénotransplantation. Ces recherches devraient améliorer notre connaissance du mécanisme de propagation des agents infectieux (ou xénozoonotiques) et permettre la mise au point de tests visant à dépister ces agents dans les organes, tissus ou cellules destinés à la xénotransplantation.
  • Les chercheurs doivent trouver des moyens de limiter les risques de rejet des xénogreffons par le système immunitaire humain. On pourrait développer de nouvelles méthodes d’implantation (par exemple, l’utilisation de capsules protectrices) afin de réduire les risques de rejet.

Questions d’éthique relatives aux patients

En raison du risque de transmission de xénozoonoses, les receveurs d’une xénogreffe devront se soumettre à une surveillance médicale étroite pour le reste de leur vie. Les informations contenues dans leurs dossiers médicaux devront être versées dans une banque de données pour que les médecins et scientifiques puissent étudier chaque nouveau cas de xénotransplantation. De plus, parce que des xénozoonoses pourraient éventuellement être transmises d’un être humain à un autre, il faudra aussi soumettre la famille immédiate et les proches amis du receveur à une étroite surveillance.

Les participants au Forum sont d’avis qu’une collecte d’information d’une telle envergure a plusieurs conséquences d’ordre éthique :

  • Les patients acceptant de participer aux essais cliniques devront probablement être tenus d’accepter aussi de se soumettre à un surveillance à vie de leur état de santé, ainsi qu’à une autopsie après leur décès.
  • Une si grande surveillance médicale risque d’affecter l’autonomie et l’intimité des patients.
  • En raison des risques de transmission de xénozoonoses, il faudra probablement soumettre à une surveillance médicale similaire les membres de la famille immédiate et les proches amis du patient, d’où la nécessité d’obtenir le consentement éclairé de ces personnes, en plus de celui du patient, avant de procéder aux essais cliniques.

Questions relatives à l’utilisation d’animaux

Les participants au Forum national ont déclaré que l’utilisation d’animaux dans le cadre de la xénotransplantation n’est pas automatiquement justifiée, même si l’on utilise déjà des animaux dans l’industrie alimentaire ou en recherche médicale. En conséquence, il faudrait laisser aux Canadiens et aux Canadiennes le soin de décider si des animaux doivent être utilisés comme sources d’organes ou de tissus destinés à la transplantation chez des humains.

Quelle que soit la décision de la population canadienne, les participants au Forum croient qu’on ne devrait utiliser des animaux pour la xénotransplantation qu’en l’absence de toute autre forme de traitement. Par ailleurs, il serait souhaitable de limiter au minimum l’utilisation d’animaux à cette fin en médecine. On pourrait notamment :

  • améliorer le système actuel de prélèvement et de distribution des organes provenant de donneurs humains;
  • coordonner les interventions chirurgicales de façon à effectuer le plus grand nombre de prélèvements à partir d’un même animal;
  • créer un registre international afin d’éviter le dédoublement dans le développement d’animaux « transgéniques », c’est-à-dire dont le profil génétique a été modifié. (On altère le profil génétique de certains animaux en y ajoutant une protéine d’origine humaine qui bloque la tendance naturelle du système immunitaire humain à rejeter un xénogreffon.)
Outre les préoccupations purement biologiques, il existe des considérations pratiques et morales à considérer dans le choix d’un animal source acceptable aux fins du prélèvement d’organes et de tissus. Les singes, par exemple, forment une espèce très voisine de la nôtre. Mais, compte tenu des caractéristiques sociales et comportementales des singes, il serait difficile d’en faire l’élevage dans les conditions de stérilité et d’isolement nécessaires au prélèvement d’organes ou de tissus pour la xénotransplantation. Pour cette raison, entre autres, certains chercheurs estiment que le porc serait une meilleure source de tissus et d’organes.

Normes de soins

Le Forum a défini certaines conditions spéciales à respecter dans l’élevage des animaux devant servir comme sources de tissus ou d’organes transplantés chez des humains :

  • Les installations devant servir à l’élevage des animaux sources doivent présenter un haut degré de « biosécurité ». Cette expression englobe toutes les précautions à prendre pour limiter le risque de transmission d’une maladie d’un animal à l’autre, d’un animal à un être humain ou d’un être humain à un animal.
  • L’état de santé des animaux sources doit faire l’objet d’une surveillance étroite et constante afin de détecter immédiatement les signes de maladies.
  • L’élevage de ces animaux devra se faire en respectant leurs caractéristiques sociales et comportementales.
Les participants au Forum national ont aussi recommandé la création d’un registre national où seraient inscrites toutes les données relatives aux soins et à l’utilisation des animaux dans le cadre de la xénotransplantation. On a aussi proposé d’en confier la supervision à un comité national de protection des animaux qui serait composé d’experts indépendants.

 

Questions relatives à la gestion et à la réglementation

Le Forum national a également permis d’imaginer un mode de fonctionnement où tous ceux qui œuvrent dans les programmes de xénotransplantation – du technicien chargé du soin des animaux jusqu’au chirurgien pratiquant la greffe - utiliseraient les meilleures méthodes et l’information la plus sûre, dans un contexte à la fois légal et moral. Voici quelques-uns des éléments d’un tel mode de fonctionnement :

Des registres nationaux

Il faudra élaborer des bases de données nationales afin de gérer tous les renseignements relatifs aux essais cliniques et aux éventuels programmes de xénotransplantation. Tout en protégeant la vie privée des patients, il faudra colliger toutes les données pertinentes sur les technologies reliées à la xénotransplantation, et ce autant en ce qui concerne les animaux que les patients. Il en va de même pour les données relatives aux effets à long terme de la xénotransplantation sur les patients et leur entourage immédiat. Ces registres devront être faciles d’accès, mis à jour constamment et reliés aux bases de données des hôpitaux spécialisés dans la transplantation, de même qu’aux programmes d’élevage et de soins des animaux, au Canada et dans le reste du monde.

La réglementation fédérale

Les participants au Forum national ont aussi recommandé de confier à Santé Canada la réglementation des xénogreffes comme c’est d’ailleurs le cas pour tous les autres produits thérapeutiques en vertu de la Loi sur les aliments et drogues. Ainsi, les essais cliniques sur la xénotransplantation devraient d’abord être approuvés par l’organisme de réglementation fédéral. De plus, les autorités pourraient imposer une norme de xénotransplantation dont les règles principales auraient force de loi.

Une réglementation s’appuyant sur des normes ferait en sorte que toutes les techniques ou méthodes associées à la xénotransplantation devraient respecter ou excéder des normes claires et précises définies par une loi fédérale. Ces normes pourraient ainsi définir les conditions d’élevage des animaux, les méthodes de manipulation des tissus, les critères d’accréditation des chirurgiens et le type de renseignements devant être versés dans les banques de données. Cette approche présente un avantage : il est plus facile de mettre à jour des normes que de modifier sans cesse un règlement.

Examen éthique

Les participants au Forum croient que les hôpitaux ou autres centres de recherches désirant procéder à des essais cliniques en xénotransplantation devraient être tenus d’obtenir l’autorisation de leur propre Comité d’éthique pour la recherche, comme ils le font pour tous les projets d’essais cliniques. Cette autorisation viendrait s’ajouter à celle de l’organisme de réglementation fédéral mentionné plus haut. Ce comité devrait notamment veiller à ce que les patients et leurs proches soient pleinement renseignés et bien conseillés avant de recueillir tout consentement à prendre part aux essais cliniques.

Conseils consultatifs

Parmi les autres recommandations formulées au Forum figure la création d’un Conseil consultatif national de la xénotransplantation, un groupe d’experts indépendants qui conseillerait l’organisme de réglementation et les comités locaux d’éthique pour la recherche. À ces mécanismes viendrait s’ajouter un éventuel Comité national de protection des animaux (voir page 5 du présent document) chargé de fournir des conseils sur l’utilisation et le traitement éthiques des animaux.